Sindrom Genitourinari Menopaus

¹Ng Beng Kwang, ¹Soon Chong Hong, ²Ho Choon Moy, ¹Rahana Abd Rahman, ¹Ani Amelia Zainuddin

¹Department of Obstetrics & Gynaecology, UKM Medical Centre

²Obstetrics & Gynaecology, Pantai Hospital Cheras

 

Peningkatan umur menyebabkan fungsi ovari semakin terjejas dan ia dimanifestasikan dengan penurunan penghasilan estrogen. Keadaan hipoestrogenik ini menyebabkan wanita mengalami sekumpulan gejala yang merangkumi masalah vasomotor and genitourinari. Menopaus yang berlaku secara semulajadi biasanya di dalam lingkungan umur 45 ke 55 tahun dengan purata umur 51 tahun. Namun begitu, ianya boleh berlaku lebih awal jika terdapat penyakit atau disebabkan pembedahan. Sebagai contoh primary ovarian insufficiency yang disebabkan oleh beberapa punca, rawatan kemoterapi ataupun pembuangan ovari melalui pembedahan.

 

Apakah itu  Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM)?

Genitourinary Syndrome of Menopause ialah terminologi baru yang digunakan untuk menghuraikan beberapa gejala yang menjejaskan sistem genital, urinari dan seksual. Ianya berlaku disebabkan oleh keadaan hipoestrogenik yang berlaku semasa menopaus. Istilah tersebut dahulu dikenali sebagai atrophic vaginitis (AV) ataupun vulvovaginal atrophy (VVA). The International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) dan the North American Menopause Society (NAMS) memperkenalkan istilah Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) pada tahun 2014 kerana ianya lebih tepat, menyeluruh  dan diterima secara keseluruhan berbanding dengan “vulvovalginal atrophy”.

 

Mengapakah GSM berlaku?

Alat kelamin perempuan dan saluran kencing di bahagian bawah berasal dari tisu embriologi yang sama. Mereka berkongsi reseptor estrogen yang sama. Justeru itu, kedua-duanya sensitif terhadap kesan hormon steroid seks wanita. Estrogen adalah penting dalam pengekalan fungsi sistem genitourinari. Tahap estrogen akan menurun apabila seseorang wanita mengalami menopaus. Faraj akan menjadi pendek dan hilang kekenyalannya. Selain itu, epiteliumnya menjadi nipis, kering dan rapuh. Tahap keasidan faraj juga akan berubah menyebabkan peningkatan risiko pendedahan terhadap jangkitan kuman. Apabila tisu alat kelamin mengecut, ini akan mendedahkan kawasan yang sensitif dan kulit menjadi kasar. Tisu pada lubang faraj akan juga mengecut dan menyebabkan bukaan saluran kencing menjadi lebih ketara. Otot-otot di bahagian lantai pelvik akan menjadi lemah dan menyebabkan simptom urinari.

 

Betapa Adakah kejadian keadaan GSM biasa berlaku?

GSM biasa berlaku dan melibatkan lebih daripada 40 peratus wanita di peringkat umur 50 tahun dan ke atas. Walaupun GSM boleh dirawat, namun ramai tidak menyedari mereka mengalami masalah ini dan justeru itu, mereka tidak mendapat rawatan yang sewajarnya. Menurut kajian Pan-Asian REVIVE yang meyelidiki masalah ini di 5 negara Asia, hanya 21% wanita telah didiagnos dengan GSM secara klinikal tetapi hanya 24% dari mereka pernah dirawat untuk simptom-simptom yang dialami. Antara faktor-faktor yang menyebabkan masalah kekurangan rawatan adalah:

• Kurang kesedaran
  • Hanya 35% wanita sedar tentang GSM dan satu pertiga (32%) mengetahui mengenai masalah ini daripada doktor mereka.
  • Salah faham bahawa GSM adalah keadaan sementara. Oleh yang demikian mereka tidak mendapatkan rawatan yang sewajarnya.
• Kurang peka di kalangan pengamal perubatan dalam menangani masalah GSM
  • Hanya 25% wanita membincangkan mengenai simptom GSM dengan pengamal perubatan mereka. Lebih mengejutkan, kebanyakan perbincangan tersebut dicetuskan oleh pesakit (64%) dan bukan pengamal perubatan (24%).
• Wanita berasa malu untuk mengaku bahwa mereka mengalami simptom-simptom tersebut ataupun memandangnya sebagai salah satu pantang larang.
• Rawatan yang kurang sesuai diberikan oleh pengamal perubatan.
• Pesakit dan pengamal perubatan enggan memulakan terapi penggantian hormon disebabkan risau terhadap “kesan samping”.

 

Apakah tanda dan gejala GSM?

Secara umumnya, manifestasi GSM boleh dibahagikan kepada simptom genital, urologi dan seksual. Ringkasan menifestasi tersebut adalah seperti berikut:-

 

Genital	Urologi	Seksual
Kekeringan	Kerap kencing	Kekurangan libido
Kerengsaan/ Sensasi membakar	Tidak dapat menahan kencing	Kesakitan semasa hubungan seksual
Gatal badan	Kerap kencing pada waktu malam	Kekurangan rangsangan
Masalah keputihan tidak normal dari faraj	Stress / urgency incontinence	Pendarahan selepas hubungan seksual
Kemerahan	Sakit semasa kencing	Kekurangan rembesan / pelincir
Kesakitan faraj/ pelvik	Jangkitan kuman saluran kencing
Pengurangan bulu pada kemaluan

 

 

Bagaimanakah diagnosa GSM diberi?

GSM adalah diagnosa yang dibuat setelah kepastian dibuat bahawa tiada masalah yang lain yang boleh menyebabkan gejala-gejala tersebut. Diagnosa boleh diberi berasaskan simptom dan penemuan fizikal jika wanita berkenaan telah dipastikan tidak mengalami keadaan lain seperti jangkitan kuman, dermatitis (kontak ataupun alahan), dermatosis dan masalah saraf.

 

Most bothersome symptom (MBS) atau ‘simptom yang paling mengganggu’ boleh membantu dalam mengenalpasti dan menilai respons selepas rawatan. Kegatalan, kerengsaan dan kesakitan semasa hubungan seksual adalah satu petunjuk kepada diagnosa GSM. Penggunaan MBS bersama dengan pemeriksaan fizikal adalah cara yang paling baik untuk mengesahkan diagnosa GSM.

 

Penemuan pemeriksaan fizikal merangkumi:

• Pendarahan daripada epitelium dinding faraj yang rapuh
• Ketiadaan rugae atau kedutan pada dinding faraj
• Kekenyalan dinding faraj yang merosot
• Rembesan faraj dan serviks yang berkurangan
• Pengecutan vulva
• Pengecilan dan pengecutan faraj
• Pengecilan lubang faraj
• Retraksi pembukaan saluran kencing
• Organ peranakan yang terkeluar dari lubang faraj

 

Selain daripada MBS dan penemuan fizikal, indeks kematangan faraj ataupun Vaginal Maturation Index (VMI) ialah kaedah yang senang dan murah yang boleh digunakan dalam proses diagnosa GSM. Nilai pH faraj boleh digunakan bersama dengan VMI untuk mencapai tahap sensitiviti yang lebih tinggi untuk membuat diagnosa. Tahap pH akan menjadi lebih asidik jika masalah GSM diperbaiki.

 

 

Apakah rawatan untuk GSM?

Matlamat utama dalam rawatan GSM adalah untuk mengurangkan simptom dan memperbaiki kualiti kehidupan. Secara umum, rawatan GSM boleh dibahagikan kepada pengambilan ubat dan penjagaan atau perubahan cara hidup yang bersesuaian.

 

Cara penjagaan atau perubahan cara hidup yang bersesuaian adalah bertujuan untuk mengurangkan kerengsaan di kawasan kemaluan seperti:

• Memakai pakaian yang longgar dan seluar dalam yang diperbuat dari kain kapas. Kurangkan jangka masa pemakaian seluar dalam dan seluar yang ketat dan
• Memastikan kawasan kemaluan sentiasa kering dan bersih dengan mengeringkannya menggunakan tuala yang lembut tanpa menggosok dengan kuat.
• Elakkan penggunaan produk bahan kimia seperti pembasuh kebersihan, semburan dan sabun pada kawasan kemaluan. Gunakan air bersih sahaja.
• Menggunakan produk yang hipoalergik dan membilas kali kedua sekiranya perlu semasa mencuci seluar dalam.
• Elakkan mencukur kawasan kemaluan.
• Mencuci dengan air sejuk menggunakan dilute solution of bicarbonate of soda (2.5ml dalam 1L air) atau demahan sejuk di kawasan yang gatal dan tidak selesa.

 

Rawatan dengan ubat:

The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel telah memperakui terapi estrogen ialah rawatan pilihan pertama untuk simptom GSM yang berada di tahap sederhana ke serius. Untuk simptom tahap ringan, pelincir bukan hormon dan bahan pelembap boleh digunakan.

 

Sekiranya seseorang pesakit hanya mempunyai simptom genitourinari, terapi hormon sistemik tidak disarankan memandangkan risiko kejadian kanser payu dara, kanser rahim, strok dan pembentukan ketulan darah pada salur darah di kaki (deep vein thrombosis). Untuk kebanyakan kes, terapi estrogen setempat sudah mencukupi. Sehubungan dengan itu, kajian telah membuktikan bahawa semua jenis estrogen yang berdos rendah dalam bentuk krim, pil dan terkandung dalam alat pesari mempunyai tahap keberkesanan yang sama tinggi dan tanpa mendedahkan risiko tambahan untuk kanser rahim. Oleh itu, bagi sesiapa yang bimbang ataupun mempunyai kontraindikasi dalam penggunaan barangan mengandungi estrogen (seperti sejarah kanser payu dara, ketulan darah pada salur darah ataupun strok) boleh menggunakan Ospemifene, sejenis Selective Estrogen Receptor Modulator sebagai alternatif. Dehydroepiandrosterone (DHEA) juga merupakan sejenis ubat yang juga boleh dipertimbangkan jika pesakit ada kontraindikasi dalam penggunaan estrogen. DHEA ialah hormon yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal yang ditukarkan menjadi estradiol dan/ataupun testosteron di sel-sel yang terpilih di dalam tubuh. Kajian terkini menunjukkan terapi laser untuk GSM selepas menopaus adalah satu kaedah yang mempunyai potensi yang baik. Ia dapat mengurangkan tahap keterukan simptom dan sekaligus memperbaiki kualiti hidup. Walaubagaimanapun, bukti untuk keberkesanan terapi ini masih tidak mencukupi untuk digunakan dalam amalan perubatan masa kini.

 

Kesimpulan

GSM ialah keadaan yang kronik dan berterusan yang boleh menjejaskan kualiti hidup di kalangan wanita selepas menopaus. Namun, ia adalah keadaan yang boleh dirawat. Oleh yang demikian, jika diagnosa dapat dibuat pada masa yang tepat bersama dengan rawatan yang bersesuaian adalah sangat penting. Rawatan GSM bertujuan mengurangkan simptom dan pelbagai jenis rawatan boleh diperolehi berdasarkan tahap keterukan simptom. Dalam tahap ringan, penggunaan bahan pelembap faraj dan pelincir secara tetap disarankan. Selain itu, terapi estrogen setempat masih merupakan pilihan rawatan utama dalam GSM bertahap sederhana ke teruk. Rawatan alternatif lebih baru seperti Ospemifene dan DHEA boleh dipertimbangkan untuk sesiapa wanita yang mempunyai kontraindikasi untuk menggunakan bahan yang mengandungi estrogen.

 

Rujukan

1. Portman DJ, Gass ML; Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause 2014;21(10):1063-8.
2. Chuah Y, Limpaphayom KK, Cheng B, Ho CM, Sumapradja K, Altomare C, Huang K. Genitourinary syndrome of menopause in five Asian countries: results from the Pan-Asian REVIVE survey. Climateric 2017; 20(4):367-73.
3. Gandhi J, Chen A, Dagur G, Suh Y, Smith N, Cali B, Khan SA. Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management. Am J Obstet Gynecol 2016;215(6):704-11.
4. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Managing menopause. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(9):830-3.
5. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climateric 2016;19(2):109-50.
6. Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016;(8):CD001500.
7. Rahn DD, Carberry C, Sanse TV, et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 2014;124(6):1147-56.
8. Pinkerton JV, Kaunitz AM, Manson JE. Vaginal estrogen in the treatment of genitourinary syndrome of menopause and risk of endometrial cancer: an assessment of recent studies provides reassurance. Menopause 2017;24(12):1329-32.
9. Kagan R, Rivera E. Restoring vaginal function in postmenopausal women with genitourinary syndrome of menopause. Menopause 2017;25(1):106-8.
10. Pitouni E, Grigoriadis T, Falagas ME, Salvatore S, Athanasiou S. Laser therapy for the genitourinary syndrome of menopause: A sytematic review and meta-analysis. Maturitas 2017;103:78-88.