¹Salleha Khalid, Ng Beng Kwang, Abdul Kadir Abdul Karim

¹Jabatan Obstetrik dan Ginekologi, Universiti Sains Islam Malaysia

²Jabatan Obstetrik dan Ginekologi, Pusat Perubatan UKM

Pengenalan

Dengan kemajuan teknologi reproduktif, wanita kini dapat mengandung walaupun sudah berumur. Di Malaysia, usia putus haid atau lebih dikenali sebagai menopause adalah pada usia 50.7 tahun. Perimenopause pula boleh ditakrifkan sebagai waktu sekitar menopause. Kebanyakkan wanita akan mencapai perimenopause ketika usianya mencapai pertengahan empat puluhan. Perimenopause juga merujuk kepada tempoh peralihan semulajadi ke alam menopause dan ia merupakan salah satu tanda berakhirnya fasa kesuburan seseorang wanita itu.

Kadar kesuburan berkurangan dengan usia. Kebarangkalian untuk mengandung di kalangan wanita yang berumur 30 tahun ke bawah adalah 20% pada sesuatu bulan. Namun begitu peluang untuk mengandung berkurangan ke bawah 5% di kalangan wanita berumur lebih 40 tahun. Sekalipun semua faktor kesuburan berada pada tahap optimum, pada usia 45 tahun, peratusan wanita yang tidak subur adalah setinggi 87% berbanding hanya 7% di kalangan wanita di bawah umur 30 tahun.

Faktor Usia sebagai Punca Pengurangan Kesuburan.

Pelbagaki faktor menyebabkan pengurangan kesuburan. Terdapat pengurangan jumlah dan kualiti telur apabila umur meningkat. Disamping itu risiko keguguran juga meningkat dengan usia. Kadar keguguran adalah di bawah 15% di kalangan wanita berumur 35 tahun ke bawah dan ia meningkat kepada 29% di kalangan wanita berusia 40 tahun. Selain itu, penyakit genetik juga lebih kerap berlaku di kalangan kanak-kanak yang dilahirkan pada ibu yang lebih berusia. Dianggarkan bahawa satu daripada 60 bayi yang dilahirkan pada wanita berusia 40 tahun mempunyai genetik yang tidak normal.

Pengurangan kesuburan dan peningkatan keguguran adalah disebabkan oleh penurunan kuantiti dan kualiti telur di kalangan wanita yang semakin berusia. Setiap wanita dilahirkan dengan jumlah bilangan telur yang tertentu. Apabila umur meningkat, kuantiti dan kualiti telur akan merosot dan ini menjadikan seseorang itu lebih sukar untuk mengandung. Peningkatan keguguran dengan usia juga disebabkan telur yang tidak normal. Risiko baka atau chromosome yang tidak normal juga meningkat disebabkan oleh telur yang tidak sihat.

Cabaran mengandung di kalangan ibu yang berusia tidak berakhir di situ sahaja. Pada usia yang lanjut, wanita tersebut juga lebih kerap mempunyai masalah kesihatan yang boleh menjejaskan kesuburan mereka seperti penyakit tiub falopio, fibroid dan endometriosis. Memandangkan keadaan di atas, pesakit yang menghampiri umur empat puluh ke atas, dinasihatkan supaya mempercepatkan penilaian status kesuburan mereka. Wanita pada pertengahan 20-an dan 30-an boleh berusaha untuk mengandung tanpa bantuan untuk tempoh satu tahun sebelum penilaian mendalam diperlukan, namun bagi wanita yang lebih berusia adalah dinasihatkan supaya mereka membuat penilaian kesuburan selepas enam bulan berusaha. Ini adalah kerana masa adalah terhad dan kelewatan mendapatkan rawatan akan menjejaskan peluang mereka untuk mengandung.

Penilaian Kemampuan Ovari Menghasilkan Telur

Sebagai tambahan kepada siri ujian yang perlu diambil untuk menilai status kesuburan, wanita yang lebih berusia perlu juga mendapat penilaian jumlah telur yang masih tinggal. Memandangkan wanita dilahirkan dengan bilangan jumlah telur yang tertentu dan bilangan ini akan berkurang dengan usia, ujian ini akan memberi ukuran berapakah jumlah telur yang masih boleh dikeluarkan untuk persenyawaan. Dengan maklumat ini, wanita akan dinasihatkan dengan pilihan rawatan yang terbaik. Pada masa yang sama mereka dapat diberikan nasihat dan harapan yang realistik mengenai peluang mereka untuk mengandung.

Sehingga kini, ujian terbaik untuk menilai baki telur yang terdapat di ovari adalah pengukuran paras hormon Follicular Stimulating Hormone (FSH) pada hari kedua atau ketiga dalam kitaran haid dan juga hormon Anti-mullerian Hormone (AMH) yang dilakukan melalui ujian darah. Paras FSH yang kurang daripada 10 miu/ml menunjukkan paras kesuburan yang baik. Manakala paras AMH 5.4pmol/l ke bawah dianggap mempunyai baki telur yang rendah. Sebagai alternatif, ujian imbasan atau ultrasound boleh dilakukan untuk mengukur jumlah kantung telur atau antral follicle yang terdapat pada awal kitaran haid. Jumlah 15- 20 follicle dari kedua-dua ovari dianggap sebagai bacaan yang baik. Kiraan kurang daripada 10 follicle menunjukkan baki telur yang rendah.

Pengurusan dan Rawatan

Rawatan yang bersesuaian akan diberikan berdasarkan baki telur. Mereka yang mempunyai jumlah telur yang baik boleh menjalani rangsangan ovari semasa proses bayi tabung uji atau lebih dikenali sebagai in vitro fertilization (IVF). Mereka yang mempunyai bacaan yang rendah akan diberi nasihat mengenai pilihan lain termasuk mempunyai kitaran IVF secara semula jadi, menggunakan telur dari wanita lain atau mengambil anak angkat. Semasa IVF menggunakan kitaran semula jadi, wanita akan menjalani ujian imbasan ultrasound pada awal kitaran haid untuk mengesan keberadaan follicle. Sekiranya ada follicle, pembesarannya dalam kitaran haid tersebut akan dipantau dan pengambilan telur akan dilakukan pada masa yang bersesuaian untuk meneruskan proses IVF. Kadar kejayaan untuk kitaran semula jadi adalah  jauh lebih rendah iaitu hanya suku hingga satu pertiga daripada kitaran IVF biasa yang menggunakan ubat untuk merangsang ovari. Hal ini kebanyakkannya disebabkan oleh telur yang pecah terlalu awal atau proses ovulasi yang pramatang. Ini menyebabkan proses selanjutnya tidak dapat diteruskan.

Pendermaan telur ialah apabila telur diambil dari ovari wanita lain selepas rangsangan hormon diberikan dan kemudian disenyawakan secara IVF. Embrio yang terhasil kemudiannya kembali ke rahim pesakit yang membolehkannya mengandung. Walaupun pendermaan telur merupakan salah satu pilihan yang ada, ia menimbulkan konflik persoalan siapakah ibu sebenar kepada anak yang dikandungnya. Sesetengah budaya dan agama tidak membenarkan pendermaan telur dilakukan. Islam tidak membenarkan pendermaan telur kerana ia melanggar kesinambunagn nasab antara dua generasi.

Disamping itu, adalah penting bagi wanita yang telah berusia untuk memahami sekiranya mereka mengandung mereka juga mempunyai peningkatan risiko komplikasi kehamilan seperti tekanan darah tinggi, diabetes pada kehamilan, penyakit jantung, pembedahan caesarean dan bayi yang tidak normal. Adalah lebih baik sekiranya sebelum apa- apa rawatan kesuburan diberikan, wanita tersebut harus menjalani pemeriksaan kesihatan. Apabila mereka mengandung, mereka harus dirujuk kepada pakar fetomaternal bagi penguruasan kehamilan yang berisiko tinggi ini.

Dalam semangat kebebasan, seorang pesakit itu berhak memilih untuk menggunakan rawatan kesuburan atau tidak, seorang doktor haruslah mempunyai nilai-nilai etika yang menimbangkan antara kebaikan dan risiko yang mungkin boleh berlaku. Seorang doktor mesti menimbangkan sama ada manfaat menjadi ibu dan menimang cahaya mata adalah lebih besar daripada risiko yang mungkin menimpa kepada ibu dan bakal cahaya mata. Oleh itu, apabila menilai pesakit yang sudah berusia untuk teknik bantuan kesuburan, seorang doktor harus mempertimbangkan hak pesakit, kesihatan fizikal dan mental mereka, jangka hayat mereka serta sokongan kewangan dan sosial di sekeliling mereka.

Rujukan

1. Crawford NM, Steiner AZ. Age-related infertility. Obstet Gynecol Clin North Am 2015;42(1):15-25.
2. American College of Obstetrician and Gynecologist Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril 2014;101(3):633-4.
3. Meczekalski B, Czyzyk A, Kunicki M, Podfiggurna-Stopa A, Plociennik L, Jakiel G, Maciejewska Jeske M, Lukaszuk K. Fertility in women of late reproductive age: the role of serum anti Mullerian hormone (AMH) levels in its assessment. J Endocrinol Invest 2016;39(11):1259-65.
4. Cabry R, Merviel P, Hazout A, Belloc S, Dalleac A, Copin H, Benkhalifa M. Management of infertility in women over 40. Maturitas 2014;78(1):17-21.
5. Yoldemir T. Fertility in midlife women. Climateric 2016;19(3):240-6.